Kumpulan Diagnosis Keperawatan Nanda

0
kumpulan-diagnosis-keperawatan-nanda

Senyumperawat.com – Kumpulan diagnosis keperawatan Nanda di bawah ini adalah rangkuman dari buku aslinya. Kalau mau dibaca tentunya tebal sekali. Oleh karenanya kumpulan diagnosis keperawatan Nanda yang kami posting lewat blog ini semoga sedikit memudahkan bagi yang sedang mencari referensi instan.

1.Bersihan jalan nafas tidak efektif

Secara definisi, bersihan jalan nafas tidak efektif berkenaan dengan saluran nafas. Bisa karena pasien tidak mampu mengeluarkan sekret sehingga menumpuk atau karena ada sumbatan jalan nafas. Jadi, bersihan jalan tidak efektif adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau hambatan pada jalan napas untuk mempertahankan kepatenan jalan napas.

Batasan Karakteristik:

  • Dispnea
  • Bunyi napas lemah
  • Orthopnea
  • Adventitious bunyi napas (rales, crackles, ronchi, wheezes)
  • Batuk, tidak efektif atau tidak ada
  • Ada sputum
  • Sianosis
  • Sulit bicara
  • Mata melotot/melebar
  • Perubahan frekuensi dan irama napas
  • Gelisah

Faktor-faktor yang berhubungan:

  • Lingkungan: Merokok, Terhirup asap rokok, Perokok pasif
  • Hambatan jalan napas: Spasme jalan napas, Penimbunan secret, Mucus berlebihan, Adanya jalan napas buatan
    Benda asing di jalan napas, Secret pada bronki, Eksudat pada alveoli.
  • Fisiologis: Disfungsi neuromuskular, Hiperplasia dinding bronkial, Penyakit obstruksi paru kronis, Infeksi, Asma, Alergi pada jalan napas.

Intervensi Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:

  • Pemasangan dan stabilitas jalan napas
  • Manajemen jalan napas
  • Penghisapan jalan napas
  • Pengurangan kecemasan
  • Manajemen jalan napas buatan
  • Pencegahan aspirasi
  • Fisioterapi dada
  • Pengefektifan batuk
  • Ventilasi mekanik
  • Penyapihan ventilasi mekanik
  • Terapi oksigen
  • Pengaturan posisi
  • Pemantauan respirasi
  • Resusitasi
  • Bantuan ventilasi
  • Pemantauan tanda vital

2. Ketidakefektifan pola nafas

Ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak adekuat.

Batasan karakteristik:

  • Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
  • Penurunan ventilasi permenit
  • Penggunaan otot nafas tambahan untuk bernafas
  • Pernafasan nasal faring
  • Dispnea
  • Orthopnea
  • Penyimpangan dada
  • Nafas pendek
  • Nafas dengan bibir
  • Ekspirasi memanjang
  • Peningkatan diameter anterior-posterior
  • Frekuensi nafas:
    – Bayi: < 25 atau >60 5-14 th : < 14 atau > 25
    – 1-4 th: <20 atau=””> 30 > 14 th : < 11 atau > 24
  • Kedalaman nafas: volum tidal dewasa saat istirahat 500 cc
    volum tidal bayi 6-8 cc/kgBB
  • Penurunan kapasitas vital

Faktor-faktor yang berhubungan

  • Hiperventilasi
  • Hipoventilasi
  • Deformitas tulang
  • Nyeri
  • Deformitas dinding dada
  • Cemas
  • Penurunan energi/ kelelahan
  • Disfungsi neuromuscular
  • Kerusakan muskuloskletal
  • Kerusakan kognitif/persepsi
  • Obesitas
  • Cedera tulang belakang
  • Posisi tubuh
  • Imaturitas neurologis
  • Kelelahan otot pernafasan

Intervensi:

  • Manjemen Jalan nafas
  • Monitor pernafasan
  • Penurunan kecemasan
  • Pengefektifan batuk
  • Ventilasi mekanis
  • Penyapihan Ventilasi mekanis
  • Terapi oksigen
  • Relaksasi otot yang progresif
  • Bantuan ventilasi
  • Monitor TTV

3. Penurunan curah jantung

Definisi: Ketidakmampuan jantung dalam memompa darah secara adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik ( NANDA):

  • Perubahan denyut/irama jantung: Aritmia (takikardi, bradikardi), Palpitasi, Perubahan EKG.
  • Perubahan preload: Distensi vena jugularis, Edema, Peningkatan/penurunan CVP (central venous pressure), Peningkatan/penurunan PAWP (pulmonary artery wedge pressure), Peningkatan berat badan.
  • Perubahan afterload: Kulit dingin/lembab, pengisian kapiler lambat, Penurunan nadi perifer, Pengukuran tekanan darah bervariasi, Perubahan warna kulit, Dispnea/napas pendek, Oliguria, Peningkatan/penurunan SVR (sisremic vascular resistance)
  • Penurunan kontraktilitas: Krakles, Orthopnea/paroksismal nocturnal dispnea, Curah jantung < 4 L/menit, Penurunan fraksi ejeksi, volume indeks (SVI), LVSWI (left ventricular stroke work index).

Perilaku/emosi: Cemas, Gelisah

Batasan karakteristik (Buku Saku NIC & NOC):

Subjektif

  • Nyeri dada
  • Dispnea
  • Kelelahan
  • Dispnea nocturnal paroksismal
  • Napas pendek
  • Vertigo
  • Kelemahan

Objektif

  • Foto sinar X dada yang tidak normal (kongesti vascular paru)
  • Enzim jantung tidak normal
  • Perubahan status mental
  • Aritmia
  • Dingin, kulit pucat
  • Batuk
  • Penurunan curah jantung dengan metode termodilusi
  • Penurunan nadi perifer
  • Perubahan EKG
  • Edema
  • Peningkatan tekanan arteri paru
  • Peningkatan denyut jantung
  • Peningkatan kecepatan napas
  • Distensi vena jugularis
  • Oksigen vena bercampur (SaO2)
  • Oliguria
  • Orthopnea
  • Ronkhi basah
  • Kegelisahan
  • S3 atau S4 (bunyi jantung)
  • Perubahan warna kulit
  • Penggunaan otot-otot bantu
  • Hasil pembacaan tekanan darah berbeda-beda
  • Peningkatan berat badan
  • Mengi

Intervensi NIC

  • Perawatan jantung
  • Kewaspadaan jantung
  • Perawatan sirkulasi
  • Alat bantu mekanis
  • Regulasi hemodinamik
  • Manajemen syok

4. Kekurangan volume cairan

Definisi: Keadaan individu yang mengalami penurunan cairan Intravaskuler, Interstisial, dan atau Intrasel. Diagnosis ini merujuk ke dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium.

Batasan karakteristik:

  • Subjektif: Haus
  • Objektif: Kelemahan, Penurunan turgor kulit/lidah, Kulit/membran mukosa kering, Frekuensi nadi meningkat, Penurunan tekanan darah, Penurunan volume/tekanan nadi, Penurunan pengisian kapiller, Perubahan status mental, Penurunan haluaran urine, Konsentrasi urine meningkat, Suhu tubuh meningkat, Hematokrit meningkat, Penurunan berat badan yang tiba–tib.

Faktor-faktor yang berhubungan:

  • Kehilangan volume cairan aktif
  • Kegagalan dalam mekanisme pengaturan

Intervensi keperawatan:

  • Pencegahan perdarahan
  • Pengurangan perdarahan
  • Perawatan jantung
  • PManajemen Cairan / Elektrolit
  • Pemantauan Cairan
  • Pengontrolan perdarahan
  • Manajemen Hipovolemia
  • Pemasangan Intra Vena untuk terapi intravena
  • Manajemen Syok
  • Pemeriksaan umum
  • Pertahankan Alat Akses Vena
  • Pemantauan tanda vital

5. Resiko kekurangan volume cairan

Definisinya adalah suatu keadaan yang beresiko pada vaskula, selular, atau dehidrasi intrsaselular. Faktor-faktor resiko yang mungkin terjadi beraneka ragam.

Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan-kebutuhan cairannya misalnya:

  • keadaan hipermetabolik.
  • Medikasi seperti penggunaan diuretik.
  • Kehilangan cairan yang tidak normal misalnya indwelling tubes.
  • Pengetahuan yang rendah berhubungan dengan volume cairan.
  • Lansia.
  • Keadaan yang mempengaruhi intake atau absorpsi cairan seperti imobilitas fisik.
  • Berat badan berlebih.
  • Kehilangan cairan yang banyak, contohnya diare Aktivitas.

Intervensi:

  • Pencegahan perdarahan
  • Pengurangan perdarahan
  • Manajemen cairan/elektrolit
  • Pemantauan cairan
  • Pemasangan intravena
  • Terapi intravena
  • Manajemen syok
  • Pencegahan syok
  • Pemeriksaan umum
  • Pertahankan alat akses vena
  • Pemantauan tanda vital

6. Kerusakan pertukarang gas (Impaired gas exchange)

Defenisinya adalah lebih atau kurang dalam eliminasi oksigenasi dan atau karbondioksida di membrane kapiler–alveolar.

Batasan karakteristik:

  • gangguan visual
  • penurunan karbondioksida
  • takikardi
  • hiperkapnea
  • kelelahan
  • somnolen
  • iritabilitas
  • hipoksia
  • kebingungan
  • dispnea
  • AGD abnormal
  • Sianosis (pada neonatus)
  • Warna kulit: abnormal (pucat, kehitam-hitaman)
  • Hipoksemia
  • Hiperkabia
  • Sakit kepala ketika bangun
  • Abnormal frekuensi, irama, kedalaman napas
  • Abnormal pH arteri
  • Nasal flaring (napas cuping hidung)

Faktor-faktor yang berhubungan:

  • ketidakseimbangan perfusi ventilasi
  • perubahan membrane kapiler-alveoli

Intervensi keperawatan:

  • Managemen asam basa: asidosis metabolik
  • Managemen asam basa: asidosis alkalosis
  • Managemen asam basa: asidosis respiratory
  • Managemen asam basa: alkalosis respiratory
  • Monitoring asam basa
  • Managemen jalan napas

7. Hipertermia

Defenisinya adalah peningkatan temperatur tubuh di atas rentang normal.

Batas karakteristik:

  • peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal
  • kejang atau konvulsi
  • takikardi
  • frekuensi nafas meningkat
  • diraba hangat
  • kulit memerah

Faktor-faktor yang berhubungan:

  • penyakit atau trauma
  • peningkatan metabolik
  • aktivitas berlebih
  • medikasi atau anasthesi
  • penurunan atau tidak mampu berkeringat
  • terpapar lingkungan panas
  • dehidrasi
  • pakaian tidak cocok

Intervensi:

  • Monitoring TTV
  • Treatment demam
  • Regulasi suhu
  • Manajemen lingkungan
  • Manajemen cairan
  • Kontrol infeksi
  • Protek infeksi
  • Manajemen pengobatan
  • Manajemen shock
  • Skin surveillance

8. Resiko infeksi

Definisinya adalah peningkatan resiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen.

Faktor resiko

  • Prosedur invasive
  • Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen
  • Trauma
  • Destruksi jaringan dan meningkatkan paparan lingkungan
  • Rupture membrane amniotic
  • Imonosupresan
  • Malnutrisi
  • Peningkatan paparan lingkungan terhadap pathogen
  • Imonosupresif
  • Imun yang tidak adekuat
  • Pertahanan sekiunder yang tidak adekuat
  • Pertahanan primer tidak adekuat
  • Penyakit kronis

Tujuan:

  • Faktor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imun pasien
  • Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
  • Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat

Kriteria Hasil:

  • Status imun: keadekuatan alami yang didapat dan secara tepat ditujukan untuk menahan antigen-antigen internal maupun eksternal
  • Pengetahuan pengendalian infeksi: tingkat pemahaman mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi
  • Pengendalian resiko: tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan actual, pribadi, serta dapat dimodifikasi
  • Deteksi resiko: tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan seseorang.

Intervensi keperawatan yang disarankan:

  • Pengefektifan batuk
  • Pemantauan elektrolit
  • Manajemen lingkungan
  • Manajemen cairan/elektrolit
  • Pengontrolan infeksi
  • Proteksi infeksi
  • Manajemen nutrisi
  • Pengaturan posisi
  • Perawatan luka: drainase tertutup

9. Resiko cedera

Resiko cedera sebagai akibat dari interaksi lingkungan dengan adaptasi individu dan sumber pertahanan.

Faktor Resiko Eksternal:

  • Transportasi atau model transport Orang atau penyedia layanan (misal; agen nasokomial, pola staffing, faktor kognitif, afektif, psikomotor)
  • Fisik (misal; desain, struktur dan pengarahan masyarakat, gedung dan atau peralatan)
  • Nutrisi (vitamin dan tipe makanan)
  • Kimia (polusi, racun, obat, agen farmasetik, alkohol, kafein, nikotin, pengawet, kosmetik, zat warna kain).

Internal:

  • Psikologi (orientasi afektif)
  • Malnutrisi
  • Abnormal tes darah (lekositosis, leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopenia, sickle sel, thalasemia, Hb menurun)
  • Disfungsi autoimun
  • Fungsi regulatory biokimia (misal ; disfungsi sensori)
  • Disfungsi gabungan
  • Disfungsi efektor
  • Hipoksia jaringan
  • Usia perkembangan (fisiologi, psikososial)
  • Fisik (kerusakan kulit, kerusakan mobilitas)

Faktor resiko yang lain

  • Disorientasi Edema
  • Kurus
  • Imobilisasi
  • Kelemahan otot
  • Obesitas
  • Gangguan persepsi

Intervensi:

  • Manajemen jalan nafas buatan
  • Pencegahan pendarahan
  • Pengurangan pendarahan
  • Sedasi sadar
  • Manajemen Lingkungan
  • Manajemen lingkungan: keamanan
  • Pencegahan jatuh
  • Pembatasan fisik
  • Resusitasi
  • Manajemen kejang
  • Kewaspadaan kejang

11. Nyeri

Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Assosiation for Study of Pain). Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.

Batasan Karakteristik:

  • Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal
  • Menunjukkan kerusakan
  • Posisi untuk mengurangi nyeri
  • Gerakan untuk melokalisir
  • Tingkah laku berhati-hati
  • Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
  • Fokus pada diri sendiri
  • Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
  • Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang)
  • Respon otonom (diaporesis, perubaha tekanan darah, perubahan nafas, nadi dilatasi pupil)
  • Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku)
  • Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh)
  • Perubahan dalam nafsu makan

Faktor yang berhubungan:

Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, fisika)

Intervensi:

  • Manajemen nyeri
  • Pemberian Analgesic
  • Pemberian obat penenang

12. Kerusakan integritas kulit

Perubahan epidermis dan atau dermis.

Batasan karakteristik:

  • Pengurangan lapisan-lapisan kulit (dermis)
  • Gangguan struktur tubuh
  • Gangguan permukaan kulit

Faktor-faktor yang berhubungan:

Eksternal

  • Hipertermia/hipotermia
  • Zat kimia
  • Faktor-faktor mekanik
  • Immobilisasi fisik
  • Radiasi
  • Usia ekstrim
  • Kelembaban
  • Pengobatan

Internal

  • Perubahan metabolik
  • Perubahan sensasi
  • Perubahan nutrisi
  • Perubahan pigmentasi
  • Perubahan sirkulasi
  • Perubahan turgor (perubahan elastisitas)
  • Perubahan keseimbangan cairan
  • Defisiensi imunologi
  • Faktor-faktor perkembangan

Intervensi:

  • Perawatan amputasi
  • Perawatan luka basah
  • Perawatan luka kering
  • Monitoring elektrolit
  • Manageman alektrolit/cairan
  • Perawatan kaki
  • Perawatan ostomi
  • Perawatan perineal
  • Perawatan kulit
  • Traksi/perawatan immobilisasi
  • Perawatan luka
  • Perawatan luka tertutup
  • Irigasi luka

13. Kerusakan integritas jaringan

Kerusakan membran mucus, corneal, integumentum, atau jaringan subkutan.

Batasan karakteristik:

Rusak atau hancurnya jaringan (kornea, membrane mucus, integumentum, subkutan).

Faktor yang berhubungan:

  • mekanik (tekanan, teriris, gesekan)
  • radiasi · nutrisi kurang atau berlebih
  • termal (temperature ekstrem)
  • kurang pengetahuan
  • iritan,
  • kimia (termasuk ekskresi tubuh, sekresi, medikasi)
  • kerusakan mobilitas fisik
  • perubahan sirkulasi
  • cairan berlebih atau kurang

Intrevensi:

  • Pengurangan perdarahan gastrointestinal
  • Manajemen cairan
  • Pemantauan cairan
  • Pengontrolan pendarahan
  • Proteksi infeksi
  • Managemen nutrisi
  • Pengaturan posisi
  • Pembidaian
  • Perawatan luka

14. Gangguan perfusi jaringan kardiopulmonal

Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan di tingkat kapiler.

Batasan karakteristik:

  • Frekuensi napas berubah tak dapat ditolerir
  • Penggunaan otot bantu napas
  • Pengisian kapiler > 3 detik
  • AGD abnormal
  • Nyeri dada
  • Perasaan akan mati
  • Bronkospasme
  • Dispnea
  • Aritmia
  • Nasal faring
  • Retraksi dada

Faktor yang berhubungan:

  • Hipovolemia
  • Hipervolemia
  • Aliran arteri terhambat
  • Peningkatan masalah
  • Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri
  • Hipoventilasi
  • Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapilerdan atau alveolar
  • Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
  • Penurunan konsentrasi Hb darah
  • Keracunan enzim
  • Penurunan afinitas Hb oksigen

Intervensi

  • Manajemen asam basa
  • Pemantauana asam basa
  • Perawatan jantung
  • Perawatan jantung :akut
  • Manajemen disritmia
  • Manajemen cairan
  • Manajemen cairan/ elektrolit
  • Pemantauan cairan
  • Regulasi hemodinamik
  • Manajemen hipovolemia
  • Resusitasi
  • Manajemen syok :jantung
  • Manajemen syok : vasogenik
  • Manajemen syok : volume
  • Pemantauan tanda vital

15. Gangguan perfusi jaringan serebral

Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan di tingkat kapiler

Batasan Karakteristik:

  • Abnormalitas berbicara
  • Perubahan reaksi pupil
  • Kelemahan kestrem atau paralisis
  • Perubahan status mental
  • Sulit menelan
  • Perubahan respon motorik
  • Perubahan perilaku

Faktor yang berhubungan

  • Hipovolemia
  • Hipervolemia
  • Aliran arteri terhambat
  • Peningkatan masalah
  • Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri
  • Hipoventilasi
  • Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler dan atau alveolar
  • Tidak sebanding antara ventilasi dan aliran darah
  • Penurunan konsentrasi Hb darah
  • Keracunan enzim
  • Perubahan afinitas Hb-Oksigen

Intervensi Gangguan Perfusi Jaringan Serebral

  • Manajemen asam basa
  • Pemantauan asam basa
  • Manajemen edema serebral
  • Peningkatan perfusi serebral
  • Perawatan sirkulasi
  • Perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis
  • Kewaspadaan sirkulasi
  • Manajemen cairan
  • Manajemen cairan/ elektrolit
  • Pemantauan cairan
  • Regulasi hemodinamik
  • Manajemen hipovolemia
  • Pemantauan tekanan intrakranial
  • Pemantauan hemodinamik invasif
  • Pemantauan neurologis
  • Manajemen nutrisi
  • Terapi oksigen
  • Manajemen sensasi perifer
  • Resusitasi
  • Manajemen syok
  • Pemantauan tanda-tanda vital

16. Gangguan perfusi jaringan perifer

Kondisi dimana individu mengalami penurunan dalam nutrisi dan oksigenasi pada tingkat seluler yang menyebabkan defisit dalam suplai ke pembuluh darah.

Batasan Karakteristik :

  • Edema
  • Tanda human positif
  • Perubahan karakteristik kulit (rambut,kuku,kelembaban)
  • Lemah atau tidak ada nadi
  • Warna kulit menghilang
  • Perubahan temperatur kulit
  • Perubahan sensasi
  • Kebiruan
  • Perubahan tekanan darah di ekstremitas
  • Bruits
  • Penyembuhan terhambat
  • Pulsasi arteri mulai menghilang
  • Warna kulit pucat ketika elevasi, ketika posisi dikembalikan,warna tidak berubah

Faktor yang berhubungan :

  • Hipovolemia
  • Hipervolemia
  • Aliran arteri terhambat
  • Peningkatan masalah
  • Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri
  • Hipoventilasi
  • Kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar
  • Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
  • Penurunan konsentrasi Hb darah
  • Keracunan enzim
  • Perubahan afinitas Hb-O2

Intervensi

  • manajemen asam basa
  • pemantauan asam basa
  • perawatan sirkulasi
  • perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis
  • kewaspadaan sirkulasi
  • perawatan emergensi
  • manajemen cairan / elektrolit
  • manajemen cairan
  • pemantauan cairan
  • regulasi hemodinamik
  • manajemen hipovolemi
  • pemantauan tekanan intrakranial (TIK)
  • pemantauan hemodinamik invasif
  • pemantauan neurologik
  • manajemen nutrisi
  • terapi O2
  • manajemen sensasi perifer
  • kewaspadaan torniquet penekanan
  • pengaturan posisi
  • resusitasi
  • manajemen shock
  • manajemen shock : cardiac
  • manajemen shock : vasogenic
  • pemeriksaan kulit
  • pemantauan Tanda vital

17. Gangguan perfusi jaringan renal

Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan ditingkat kapiler.

Batasan Karakteristik

  • Perubahan tekanan darah tidak dapat ditolerir
  • Hematuria
  • Oliguria/anuria
  • Peningkatan BUN/rasio kreatinin

Faktor yang Berhubungan :

  • Hipovolemia
  • Hipervolemia
  • Aliran arteri terhambat
  • Peningkatan masalah
  • Reduksi mekanis dari aliran darah vena atau arteri
  • Hipoventilasi
  • Kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar
  • Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
  • Penurunan konsentrasi Hb darah
  • Keracunan enzim
  • Perubahan afinitas Hb-oksigen

Intervensi

  • Manajemen asam basa
  • Pemantauan asam basa
  • Manajemen elektrolit
  • Perawatan emergensi
  • Manajemen cairan
  • Pemantauan cairan
  • Regulasi hemodinamik
  • Managemen hipovolemia
  • Pemantauan hemodinamik invasive
  • Managemen nutrisi
  • Terapi oksigen
  • Terapi dialysis peritoneal
  • Resusitasi
  • Managemen syok
  • Pemantauan tanda vital

18. Resiko trauma

Penekanan pada resiko terjadinya kerusakan jaringan (luka, terbakar, fraktur)

Faktor Resiko:

Eksternal

  • Kejahatan di lingkungan rumah dan klien mudah tersinggung
  • Pegangan panci di depan kompor
  • Pisau disimpan tidak tertutup
  • Mekanisme memanggil bantuan untuk pasien bedrest tidak bagus
  • Bahan mudah terbakar tidak disimpan dengan baik (korek api, oli, minyak, alkali)
  • Mainan atau pakaian anak mudah terbakar
  • Obstruksi saluran pembuangan
  • Tempat tidur tinggi
  • Benda tajam tergantung di atap
  • Set restrain salah digunakan
  • Paparan berlebih terhadap matahari, lampu, radioterapi
  • Jaringan elektrik berlebih
  • Sekring berlebih
  • Bermain atau bekerja dekat jalan (jalan raya, jalur kereta)
  • Bermain dengan petasan atau bubuk mesiu
  • Senjata atau amunisi disimpan tidak terkunci
  • Kontak dengan mesin berjalan, jaringan industri, atau katrol
  • Kotoran atau cairan tumpah ke lantai atau tangga
  • Pemakaian alat tidak sempurna
  • Mandi dengan air yang sangat panas
  • Bak mandi tanpa pegangan atau alat antislip
  • Anak-anak bermain korek api, lilin, rokok, benda tajam
  • Anak-anak berada di kursi depan mobil
  • Nyala api gas lambat
  • Kontak dengan dingin terlalu lama
  • Minyak di dekat kompor
  • Mengandarai tanpa pengaman
  • Mengendarai dalam keadaaan minum obat atau mabuk
  • Mengebut di jalanan
  • Memasuki ruang tanpa cahaya
  • Bereksperimen dengan bahan kimia atau bensin
  • Paparan terhadap mesin berbahaya
  • Colokan listrik salah
  • Kontak dengan alkali atau asam kuat
  • Peganagn tangga tidak kuat/tidak ada
  • Penggunaan gelas dan piring yang mudah pecah
  • Menggunakan celemek plastik atau bahan plastik lain di sekitar api
  • Tidak ada pengaman jendela di rumah dengan anak kecil
  • Bed yang licin atau restrain yang terlalu kuat
  • Penggunaan pegangan panci yang tipis
  • Tidak ada ground listrik
  • Salah menggunakan helm atau anak kecil mengendarai sepeda anak dewasa
  • Potensial terbakar dari kebocoran gas
  • Jalan atau penyeberangan yang tidak aman
  • Merokok dekat tempat tidur atau dekat oksigen
  • Salju atau es berada di jalan atau tangga
  • Permadani tidak rata
  • Mengemudi tanpa alat penglihatan yang dibutuhkan

Internal

  • Kurang pendidikan mengenai keselamatan
  • Tidak cukup biaya dalam menyediakan alat yang aman
  • Riwayat trauma
  • Kurang pencegahan keamanan
  • Penglihatan buruk
  • Penurunan temperatur dan atau sensasi taktil
  • Sulit dalam menjaga keseimbangan
  • Kesulitan kognisi dan emosi
  • Penurununan koordinasi otot besar atau kecil
  • Kelemahan
  • Penurunan korrdinasi tangan-mata

Intervensi Keperawatan:

  • Manajemen Lingkungan: Keamanan
  • Pencegahan jatuh
  • Manajemen sensai perifer
  • Pembatasan fisik
  • Pengaturan posisi
  • Pemeriksaan kulit
  • Pemantauan tanda vital

19. Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan

Penurunan energi yang dihasilkan dan tidak mampu dalam memelihara pola napas yang adekuat untuk mendukung kehidupan.

Faktor yang berhubungan:

  • Kelelahan otot respirasi
  • Faktor metabolik

Batasan karakteristik:

  • Dispnea
  • Peningkaatan laju metabolic
  • Peningkatan PCO2
  • Kegelisahan meningkat
  • Irama jantung meningkat
  • Volum tidal menurun
  • Penurunan PCO2
  • Penurunan kooperasi
  • Aprehensi/cemas
  • Penurunan SaO2
  • Peningkatan penggunaan otot bantu napas

Intervensi:

  • Manajemen jalan napas buatan
  • Ventilasi mekanik
  • Pemantauan respirasi
  • Bantuan ventilasi
  • Manajemen asam basa
  • Pengurangan kecemasan
  • Manajemen energi
  • Terapi oksigen
  • Fisioterapi dada

20. Disfungsional respon penyapihan ventilator

Ketidakmampuan untuk menyesuaikan pada level terendah terhadap dukungan ventilasi mekanik dan proses penyapihan yang panjang.

Etiologi:

a. Psikologis:

  • Klien merasakan ketidakmampuan dalam proses penyapihan.
  • Ketidakberdayaan.
  • Ansietas dengan tingkat ringan, sedang, berat.
  • Kurang pengetahuan tentang proses penyapihan.
  • Putus asa.
  • Ketakutan.
  • Penurunan motivasi.
  • Penurunan harga diri.
  • Kurang percaya terhadap perawat dan terapi.

b. Situasi

  • Peristiwa atau masalah yang memerlukan energi yang tidak terkontrol.
  • Riwayat penyapihan yang tidak berhasil atau adekuat.
  • Lingkungan yang merugikan (ex: keributan, lingkungan yang kacau, kejadian buruk/ negative di ruangan, rasio perawat dan klien yang rendah, ketidakberdayaan/ ketidakmampuan perawat disamping klien dalam waktu yang lama, staf perawat yang tidak dikenal klien )
  • Riwayat pemasangan ventilator > 4 hari – 1 minggu.
  • Ketidakcocokkan pengurangan bantuan pernapasan dengan ventilator mekanik.
  • Dukungan sosial yang tidak adekuat.

c. fisiologis:

  • Nutrisi yang tidak adekuat.
  • Gangguan pola tidur.
  • Nyeri yang tidak terkontrol.
  • Ketidaknyamanan.
  • Bersihan jalan napas tidak efektif.

Batasan karakteristik:

a. Berat:

  • Peningkatan pernapasan secara signifikan dari batas normal.
  • Penurunan gas darah arteri dari batas nilai normal.
  • Peningkatan TD dari nilai normal (20 mmHg).
  • Agitasi.
  • Nilai hematokrit meningkat dari normal (20x/ mnt).
  • Pernapasan perut yang berlawanan.
  • Adanya bunyi pernapasan, terdengar adanya sekresi pada jalan napas.
  • Sianosis.
  • Penururnan tingkat kesadaran.
  • Penggunaan otot-otot bantu pernapasan secara menyeluruh.
  • Sesak napas, napas dangkal.
  • Diaporesis.
  • Pernapasan yang tidak terkoordinasi dengan ventilator.

b. sedang:

  • Adanya sedikit peningkatan pada TD (< 20 mmHg).
  • Frekuensi pernapasan meningkat (< 5x/ mnt).
  • Adanya sedikit peningkatan pada hematokrit (< 20x/ mnt).
  • Pucat dan sedikit sianosis.
  • Penggunaan otot antu pernapasan.
  • Tidak ada respon terhadap latihan.
  • Tidak mampu bekerjasama.
  • Ketakutan.
  • Perubahan warna kulit.
  • Penurunan masukan udara saat auskultasi.
  • Diaporesis.
  • Pelebaran mata, mata melotot/ terbelalak.
  • Peningkatan kewaspadaan dalam beraktivitas dan lingkungan.

c. ringan

  • Kepanasan.
  • Gelisah.
  • Peningkatan frekuensi pernapasan, walaupun sedikit.
  • Kemungkinan malfungsi organ.
  • Peningkatan kebutuhan O2.
  • Kelemahan.
  • Peningkatan konsentrasi saat bernapas.
  • Ketidaknyaman bernapas.

Intervensi:

  • manajemen jalan napas buatan.
  • penyapihan ventilasi mekanik.
  • perawatan selang.
  • penghisapan jalan napas.
  • pemantauan respirasi.
  • pemantauan TTV.
  • pemantauan neurologi.
  • dukungan emosional.
  • manajemen nutrisi.
  • menajemen nyeri.

21. Kelebihan volume cairan

Kondisi peningkatan retensi cairan isotonik pada seorang individu.

Etiologi

  • Gangguan mekanisme pengaturan
  • Asupan cairan yang berlebihan
  • Asupan natrium yang berlebihan
  • Peningkatan asupan cairan akibat hiperglikemia, pengobatan, dorongan minum air tinggi, dan aktivitas lainnya.
  • Ketidakcukupan protein akibat penurunan asupan atau peningkatan kehilangan
  • Disfungsi ginjal, gagal jantung, retensi natrium, imobilitas, dan aktivitas lainnya

Batasan karakteristik

Subjektif:

  • Ansietas,
  • Dispnea atau bernapas dangkal.

Objektif:

  • Bunyi napas tidak normal (ronki basah halus atau ronki basah kasar),
  • Perubahan elektrolit,
  • Anasarka
  • Azotemia
  • Perubahan tekanan darah
  • Perubahan status mental
  • Perubahan pola respirasi
  • Penurunan hemoglobin dan hematokrit.
  • Edema
  • Peningkatan tekanan vena sentral
  • Asupan melebihi haluaran
  • Distensi vena jugularis.
  • Oliguria
  • Ortopnea
  • Efusi pleura
  • Reflex hepatojugular positif
  • Kongesti paru
  • Gelisah
  • Bunyi jantung S3
  • Perubahan berat jenis
  • Pertambahan berat badan dalam periode singkat.

Intervensi

  • Manajemen elektrolit.
  • Pemantauan elektrolit
  • Managemen cairan
  • Manajemen cairan dan elektrolit
  • Pemantauan cairan
  • Resusitasi cairan

22. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Batasan karakteristik

  • BB dibawah ideal > 20 persen
  • Melaporkan intake makanan yang kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
  • Konjungtiva dan membrane mukosa pucat
  • Lemah otot untuk menelan dan mengunyah
  • Luka, inflamasi pada rongga mulut
  • Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan
  • Melaporkan kurang makan
  • Melaporkan perubahan sensasi rasa
  • Tidak mampu mengunyah makanan
  • Miskonsepsi
  • Penurunan BB dengan intake makanan yang adekuat
  • Enggan makan
  • Kram abdominal
  • Tonus otot buruk
  • Nyeri abdomen patologi atau bukan
  • Kerusakan minat terhadap makanan
  • Pembuluh kapiler rapuh
  • Diare/steatore
  • Kehilangan rambut banyak
  • Kurang informasi, misinformasi

Faktor yang berhubungan

Tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologis, psikologi atau ekonomi.

Intervensi:

  • Manajemen nutrisi
  • Manajemen cairan
  • Monitoring cairan
  • Manajemen TTV

Tinggalkan Komentar